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入会案内

(社)日本補綴歯科学会入会申込みフォーム

1.下記に必要事項を入力後、送信してください。
2.送信後、入会金と年会費を現金書留で(社)日本補綴歯科学会事務局にご送付ください。

入会者と現金書留送付者のお名前は必ず同じ名前でご送付ください。
またご住所・電話番号は
書類・雑誌送付先と同じご住所・電話番号をご記入の上、ご送付ください。


3.送信情報と入金を事務局で確認の上、入会手続きを行います。

ご注意
送信情報のみでは入会とはなりません。予めご了承ください。

入会日は送信情報と入金を事務局が確認した日となります。ただし、翌年度入会希望の場合を除きます。

※情報送信後ご記入いただいたE-mailにメールが送信されます。メール受信とメール記載の受付日をご確認ください。(受信拒否機能をご利用の方やセキュリティレベルを高く設定されている方はご注意願います)

※携帯電話からの申し込みは文字化けする可能性がありますので、可能な場合はパソコンからの申し込みをお願いします。

送信情報の有効期限は受付日より20日後までです。(有効期限日が土日祝日の場合その前日)


正会員:年会費13,000円、入会金3,000円、計16,000円
準会員:年会費6,500円、入会金1,500円、計8,000円

なお会費の納入は原則として翌年度より、銀行口座からの自動引落しをご利用いただくことになります。預金口座振替依頼書にご記入の上、お送りください。
(後日、預金口座振替依頼書をご送付いたします。同封の封筒をご使用ください。)

現金書留送付先・連絡先:
〒170-0003
東京都豊島区駒込1-43-9 駒込TSビル3F
(社)日本補綴歯科学会事務局
Tel.03-5940-5451 Fax.03-5940-5630

お名前(必須)
例)山田一郎(全角漢字)
お名前ふりがな(必須)
例)やまだ いちろう(全角ひらがな)
お名前アルファベット(必須)
例)Ichiro Yamada(名・姓 ローマ字・英字)
性別(必須)
生年月日(必須)
例)1968年2月15日(西暦入力)
最終学歴 (必須)
例)東京歯科大学歯学部
卒業(必須)
卒業年 (必須) 年卒業(または見込) (西暦入力)
書類・雑誌送付先
(必須)
【勤務先】  
郵便番号 例)113-8549
ご住所 (必須)
例)千葉市美浜区真砂1-2-2
勤務先名称(必須)
例)東京歯科大学有床義歯補綴学講座
電話番号(必須) 例)03-1234-5678
FAX 例)03-1234-5678
【現住所】  
郵便番号 例)230-1111
ご住所 (必須)
例)神奈川県横浜市駒込1-43-9
※団地・社宅・マンションなど気付のある方は、その名称と棟番号および部屋番号をご記入下さい。下宿の方は**様方とご記入下さい。
電話番号(必須) 例)03-1234-5678
FAX 例)03-1234-5678
E-mail(必須)
日本歯科医師会
会員区分 (必須)
職種(必須)
  職種でその他の選択の場合、を記載ください。
勤務先(必須)
会員種別(必須)
ご希望入会年度
(必須)

※学会の年度は4月~翌年の3月末までとなっております。
次年度からの入会希望者は,下記の通信欄にてお知らせください。
通信欄

 
<お申込みについて>
1. 所属支部は原則として勤務先によって決まります。
>>支部一覧はこちら
2. 雑誌の発送は入会後の号からとなっておりますので、ご了承下さい。
3. 変更事項は書面にて事務局あてにご連絡ください。
事務局連絡先は上記参照。
4. ご入会には理事会の承認が必要となっておりますが、本学会事務局より特にご連絡がない場合は承認されたことになりますので、何卒ご了承下さい。
5. 本学会へのご入会にあたり、ご紹介下さった先生がいらっしゃいましたら、お名前を「通信欄」にご記入ください。

※入力ミス等により不都合が生じましても弊会は責任を負いかねます。十分ご確認の上、ご利用ください。

お名前(必須)
所属(必須)
連絡先住所(必須)
電話番号(必須)
登録Eメールアドレス(必須)
退会理由(必須)
会員番号

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
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