補綴（ほてつ）による治療技術の開発・研究を推進する(社)日本補綴歯科学会

■(社)日本補綴歯科学会入会申込みフォーム

１．下記に必要事項を入力後、送信してください。
２．送信後、入会金と年会費を現金書留で(社)日本補綴歯科学会事務局にご送付ください。

入会者と現金書留送付者のお名前は必ず同じ名前でご送付ください。
またご住所・電話番号は書類･雑誌送付先と同じご住所・電話番号をご記入の上、ご送付ください。

３．送信情報と入金を事務局で確認の上、入会手続きを行います。

ご注意
※送信情報のみでは入会とはなりません。予めご了承ください。
※入会日は送信情報と入金を事務局が確認した日となります。ただし、翌年度入会希望の場合を除きます。
※情報送信後ご記入いただいたE-mailにメールが送信されます。メール受信とメール記載の受付日をご確認ください。(受信拒否機能をご利用の方やセキュリティレベルを高く設定されている方はご注意願います)
※送信情報の有効期限は受付日より20日後までです。（有効期限日が土日祝日の場合その前日）

正会員：年会費１３，０００円、入会金３，０００円、計１６，０００円
準会員：年会費６，５００円、入会金１，５００円、計８，０００円

なお会費の納入は原則として翌年度より、銀行口座からの自動引落しをご利用いただくことになります。預金口座振替依頼書にご記入の上、お送りください。
（後日、預金口座振替依頼書をご送付いたします。同封の封筒をご使用ください。）

現金書留送付先・連絡先：
〒170-0003
東京都豊島区駒込1-43-9　駒込ＴＳビル3Ｆ
(社)日本補綴歯科学会事務局
Tel．03-5940-5451 Fax．03-5940-5630

お名前（必須）	例）山田一郎（全角漢字）
お名前フリガナ（必須）	例）ヤマダ　イチロウ（全角カタカナ）
お名前アルファベット（必須）	例)Yamada Ichiro（ローマ字・英字）
性別（必須）
生年月日（必須）	例）1968年2月15日（西暦入力）
最終学歴（必須）	例）東京歯科大学歯学部
卒業（必須）
卒業年（必須）	年卒業（または見込）　（西暦入力）

書類・雑誌送付先（必須）

【勤務先】
郵便番号	例）113-8549
ご住所（必須）	例)東京都文京区湯島1-5-45
勤務先名称（必須）	例）東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科顎顔面機構制御学講座顎顔面解剖学分野
電話番号（必須）	例）03-1234-5678
FAX	例）03-1234-5678

【現住所】
郵便番号	例）230-1111
ご住所（必須）	例)神奈川県横浜市駒込1-43-9 ※団地・社宅・マンションなど気付のある方は、その名称と棟番号および部屋番号をご記入下さい。下宿の方は**様方とご記入下さい。
電話番号（必須）	例）03-1234-5678
FAX	例）03-1234-5678
E-mail（必須）

日本歯科医師会会員区分（必須）
職種（必須）
	職種でその他の選択の場合、を記載ください。
勤務先（必須）
会員種別（必須）
ご希望入会年度（必須）	※学会の年度は4月～翌年の3月末までとなっております。
通信欄


＜お申込みについて＞
１．	所属支部は原則として雑誌送付先によって決まります。なお、関東地区に限り勤務先とご自宅の支部が異なる場合には、雑誌送付先にかかわらず所属希望支部をご記入ください。（例：ご勤務先－東京、ご自宅－神奈川の場合、雑誌送付先をご勤務先としますと通常所属支部は東京支部になりますが、ご自宅が神奈川県ですので、西関東と希望することもできます。） >>支部一覧はこちら
２．	雑誌の発送は入会後の号からとなっておりますので、ご了承下さい。
３．	変更事項は書面にて事務局あてにご連絡ください。事務局連絡先は上記参照。
４．	ご入会には理事会の承認が必要となっておりますが、本学会事務局より特にご連絡がない場合は承認されたことになりますので、何卒ご了承下さい。
５．	本学会へのご入会にあたり、ご紹介下さった先生がいらっしゃいましたら、お名前を「通信欄」にご記入ください。
※入力ミス等により不都合が生じましても弊会は責任を負いかねます。十分ご確認の上、ご利用ください。

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